*仅供医学专业人士阅读参考九鼎
对于特殊类型的慢性，在标准治疗的基础上联合维立西呱可带来更多获益；5mg维立西呱起始治疗能让患者更早足量获益。
点评专家简介
王祖禄 教授
北部战区总医院全军病研究所副所长，博士生导师
中国医师协会心血管内科医师分会副会长
中国医师协会心律学分会副主任委员
中华医学会心血管病学分会委员兼副秘书长
中国生物医学工程学会心律分会副主任委员
辽宁省心电生理和起搏分会前任主任委员
《中华心律失常学杂志》副主编
专长心律失常诊治，尤其导管消融治疗心律失常
心衰是各种心脏疾病的终末阶段，已成为影响居民健康的重要公共卫生问题。尽管慢性心衰的治疗取得了长足进步，但接受指南指导的药物治疗（GDMT）后心衰患者仍面临心衰恶化或复发风险。近年来，新型心衰治疗药物可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂——维立西呱的问世为心衰管理带来了新的治疗选择，其通过增加sGC对一氧化氮（NO）敏感性及不依赖于NO直接刺激sGC两种方式升高环磷酸鸟苷（cGMP）的机制，显著改善患者的心功能和生活质量，并得到了国内外心衰指南的推荐[1-3]。
在本期“V例加速度”中，由吉林大学第一医院高璐医生为大家分享新型sGC刺激剂在特殊类型慢性心衰治疗中的应用，以及维立西呱5mg起始治疗的临床心得，以期助力临床诊疗，让我们一起来看看！
维立西呱5mg起始治疗，安全提升心功能
病例专家简介九鼎
高璐 医生
主治医师，医学博士
吉林大学第一医院心血管内科
吉林省医疗保障协会心血管内科专业委员会委员兼秘书
吉林省中西医结合学会心衰防治与康复专业委员会委员
主持在研省级课题3项
专业方向：心力衰竭与心脏重症
案例资料
基本情况：患者，女性，65岁
主诉：间断胸闷、气短十年，加重一周。
现病史：10年前患者出现间断胸闷、气短。曾于外院就诊，给予强心、利尿等对症治疗后好转。后因胸闷、气短症状反复出现多次就医。1年半患者再次因间断胸闷、气短，活动后呼吸困难住院治疗，行冠状动脉CT血管造影（CTA）检查未见明显异常，予以利尿等对症治疗后好转出院，后口服比索洛尔、沙库巴曲缬沙坦钠及达格列净等药物治疗。1周前患者呼吸困难加重，伴双下肢水肿，今为进一步诊治入院治疗。
既往史：高血压病史16年，最高血压180/100mmHg，口服雷米普利、比索洛尔治疗，血压控制不佳，近1年半服用沙库巴曲缬沙坦钠、比索洛尔，偶有血压偏低，于1年前停用沙库巴曲缬沙坦钠；糖尿病史11年，应用胰岛素治疗，自诉血糖控制良好。
体格检查：神志清。脉搏74次/分，呼吸20次/分，血压108/69mmHg，双肺呼吸音粗、双肺可闻及少许湿啰音。心界扩大，心左界最远点位于第5肋间与左锁骨中线外0.5cm处，心率齐，各瓣膜听诊区未闻及额外心音及杂音。双下肢可见凹陷性水肿。相关辅助检查结果见表1-2。
表1 患者入院时辅助检查实验室指标（2025年2月）
表2 患者入院时辅助检查影像学指标（2025年2月）
图1：患者入院时心电图
图2：患者超声斑点跟踪成像九鼎
图3：患者心脏磁共振图像
表3 患者既往超声心动图结果汇总
注：IVS，室间隔；LVPW，左心室下侧壁；LA，左心房
患者既往超声心动图检查显示（表3），9年来患者心功能进行性恶化，EF值逐渐降低，室间隔厚度和左心室舒张末期内径显著增加。结合患者的临床表现和体征，慢性心衰诊断成立，下一步需明确心衰的病因。超声斑点跟踪成像和CMR提示心脏淀粉样变可能，与患者沟通后行生物标志物、放射性核素骨闪烁扫描和基因检测等检查。检查结果显示，患者血清游离κ链升高（表4），血清/尿免疫固定电泳阴性；99mTc焦磷酸盐（PYP）核素扫描检查显示，99mTc-PYP心肌显像阴性（2级，图4）；基因检测未发现与受检者临床表型高度相关的核基因及线粒体基因变异（图5）。
表4 患者血清游离轻链检查结果
图4：患者99mTc-PYP核素扫描检查结果
图5：患者基因检测结果
99mTc磷酸盐衍生物核素扫描心肌摄取2~3级考虑转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变（ATTR-CA）可能，基因检测未发现转甲状腺素蛋白（TTR）基因突变。建议患者行心肌活检以进一步明确诊断，但患者拒绝。目前诊断考虑如下：1.高血压3级（很高危）
高血压性心脏病
心律失常 一度房室传导阻滞、多发房性期前收缩、多发室性期前收缩、短阵房性心动过速、短阵室性心动过速
心功能IV级
2.2型糖尿病
3.左侧胫后静脉血栓（急性期）4.左侧小腿肌间静脉血栓（急性期）5.双侧下肢动脉动脉粥样硬化伴斑块形成6.右侧胸腔积液7.酸碱平衡失衡-呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒
根据患者的情况，启动慢性心衰规范化治疗，并给予低分子肝素抗凝、利尿等对症治疗。具体用药详见表5。
表5 患者初步治疗方案
注：考虑到沙库巴曲缬沙坦钠在此类患者中的获益尚不明确，故暂未给予
患者双房、左室扩大，心功能显著下降，且心衰症状明显，既往反复心衰，治疗需求高。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》推荐近期发生过心衰加重事件、NYHA心功能分级II-Ⅳ级、LVEF＜45%的心衰患者，在标准治疗基础上尽早加用维立西呱，以降低心血管死亡和心力衰竭住院风险[3]。患者于入院后第2天启动维立西呱5mg qd治疗，详见表6。
表6 患者治疗药物方案调整情况
加用维立西呱5mg后，患者的心率、血压等指标未见明显波动，在起始治疗后第11天，调整维立西呱至10mg qd，其他治疗药物同前（图6）。在滴定维立西呱10mg之后的随访期间，患者坚持服药，心衰症状和心功能均得到了显著改善，活动耐力明显增加，出院后多次复查超声心动图提示LVEF大幅度升高，室间隔厚度和左心室舒张末期内径减少（图7和表7）。
图6：患者住院期间血压监测情况
图7：患者超声心动图结果（2025年3月17日复查）
表7 患者治疗前后超声心动图结果汇总
基于维立西呱5mg起始治疗效果较好，患者耐受性和安全性良好。高璐医生及其所在医疗团队给予其他多例慢性心衰患者院内早期维立西呱5mg起始治疗，后2周左右滴定至靶剂量10mg治疗。在随访过程中，患者心衰症状均得到显著改善，胸闷、气短、浮肿等症状明显减轻；心功能也得到了明显改善，LVEF大幅度升高、同时心衰标志物BNP降低。在整个用药过程中，维立西呱未对患者血压产生不良影响，详见图8-10。此外，其团队开展的“高剂量起始应用维立西呱治疗射血分数降低的心衰（HFrEF）的安全性与疗效研究”也显示，在维立西呱5mg起始治疗的133名HFrEF患者中，其中14天维立西呱增至靶剂量（10mg）患者131人，达标率达98.5%，且治疗前2周患者血压无明显波动；治疗20周时患者EF值、左心室舒张内径及BNP等指标均明显改善。这表明在血压条件较好的国内HFrEF人群中维立西呱5mg起始治疗具有良好的安全性和耐受性（图11）。
图8 患者使用维立西呱前后LVEF变化
图9 患者使用维立西呱前后BNP变化
图10 患者使用维立西呱前后血压未见明显波动
图11 高剂量起始应用维立西呱治疗HFrEF安全性与疗效研究的部分结果
专家点评
患者慢性心衰诊断明确，既往给予对症及改善心衰治疗后，症状缓解不明显。2025年2月患者就诊，检查发现双房及左心室扩大，EF值显著降低。深入分析发现，心衰病因诊断不明是患者慢性心衰未能得到有效治疗的原因之一。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》明确指出，识别病因是心衰诊断的重要部分，从而能尽早采取特异性或针对性治疗[3]。在本病例中，通过患者既往史、综合影像学、生物标志物及基因检测，患者考虑为高血压所致肥厚型心肌病。但患者近期病情加重，且血压正常范围偶有偏低，高度怀疑该患者同时存在ATTRwt-CA的可能。这一情况为临床诊疗敲响了警钟，提示广大临床医生务必提高对ATTR-CA的诊断意识，强化对该疾病的早期筛查与识别。对于有ATTR-CA“警示征”的高危人群，需完善心电图、超声心动图、CMR、单克隆免疫球蛋白检测及99mTc-PYP核素扫描等检查，必要时行心内膜心肌组织活检以明确诊断[4]。
高血压性心脏病的GDMT和全程管理至关重要，而ATTR-CA病因治疗受限时，GDMT和全程管理对于提升患者心功能具有重要的意义。该患者血压不耐受偶有偏低，这会导致GDMT中的药物受限。维立西呱作为一种创新药物，其独特的机制在于能够修复NO-sGC-cGMP细胞信号通路，从而改善心肌、血管功能。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》推荐维立西呱起始剂量为2.5-5mg[3]。在本病例中，为使患者能够尽早达到10mg的足量治疗目标，以充分发挥药物的疗效，经过综合评估，鉴于该患者血压条件良好（收缩压为108mmHg），最终决定采用5mg作为起始治疗剂量。该例患者在使用维立西呱后血压平稳，心脏结构和功能均显著改善，心衰症状也明显缓解。
多病例的临床实践也证实了维立西呱5mg起始治疗的疗效和安全性。在多个慢性心衰患者中，在GDMT的基础上加用维立西呱治疗均取得了显著的疗效，患者的心功能和生活质量得到了明显提高。此外，今年公布的VELOCITY研究为维立西呱简化滴定治疗提供了有力的循证证据。该研究结果显示，在收缩压≥100mmHg且近期无症状性低血压的慢性心衰患者中常规使用维立西呱5mg/d起始治疗的耐受性和安全性良好，高达93.4%患者接受维立西呱5mg起始达到主要耐受性终点[5]。将两步滴定简化为一步有望让更多的HFrEF患者尽早达到10mg足量，从而获得充分治疗。这些都为维立西呱的广泛应用提供了有力的支持，也为我们提供了宝贵的临床经验和启示。目前，国内外心衰指南[1-3]在不断更新维立西呱的推荐级别（表8）。期待随着临床实践进展，维立西呱能让更多慢性心衰患者受益。
表8 国内外心衰指南对维立西呱的推荐
注 AHA/ACC/HFSA：美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心力衰竭学会
新药速递：
维立西呱作用于一氧化氮（NO）-可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）-环磷酸鸟苷（cGMP）途径[6]，可以不依赖于NO的浓度，直接刺激sGC，同时也可以增加NO的敏感性，通过双重机制刺激sGC产生cGMP，发挥抗炎与抗心肌纤维化的作用，从而使心衰患者获益[7]。
VICTORIA三期研究[8]纳入了5050例高风险的心衰加重患者，与安慰剂相比，维立西呱显著降低首次心衰住院及心血管死亡风险10%，需治疗病例数（NNT）=24，症状性低血压及晕厥的发生率无显著增加。VICTORIA验证了维立西呱能够通过作用于NO-sGC-cGMP通路机制给当前未满足的心衰治疗带来多种获益，为心衰多通路联合管理打开了新局面。
2021年，美国食品药品监督管理局（FDA）根据维立西呱的试验结果批准其用于有症状的慢性心衰和LVEF＜45%的成人患者；2022年5月，维立西呱在我国获批上市，为心衰患者带来了更多选择。2023年12月13日维立西呱准入我国新版医保目录，意味着患者治疗负担将显著降低，能够惠及更多心衰患者。
参考文献：
[1]2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association. J Am Coll Cardiol. 2022-4-1.[2]国家心血管病中心, 国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 等 . 国家心力衰竭指南 2023（精简版）[J]. 中华心力衰竭和心肌病杂志, 2023, 7(3): 145-178.[3]中华医学会心血管病学分会, 中国医师协会心血管内科医师分会, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 等 . 中国心力衰竭诊断和治疗指南 2024[J]. 中华心血管病杂志, 2024, 52(3): 235-275.[4]中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组，中华心血管病杂志编辑委员会. 转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变诊断与治疗中国专家共识. 中华心血管病杂志，2021，49(04):324-332.[5]GREENE S J, CORDA S, MCMULLAN C J, et al. Safety and tolerability of a 5 mg starting dose of vericiguat among patients with heart failure: The VELOCITY study[J]. Eur J Heart Fail, 2025.[6]Follmann M, Ackerstaff J, Redlich G, et al. Discovery of the Soluble Guanylate Cyclase Stimulator Vericiguat (BAY 1021189) for the Treatment of Chronic Heart Failure. J Med Chem. 2017;60(12):5146-5161.[7]Hulot JS, Trochu JN, Donal E, et al. Vericiguat for the treatment of heart failure: mechanism of action and pharmacological properties compared with other emerging therapeutic options. Expert Opin Pharmacother. 2021;22(14):1847-1855.[8]Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, et al. Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2020;382(20):1883-1893.
医学界心血管领域交流群正式开放！
加入我们吧！
*\"医学界\"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
亿融配资提示：文章来自网络，不代表本站观点。
